Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

HASTA DOSYALARI VE EPİKRİZ

 

 

HASTA DOSYALARININ TUTULMASI

Dosyaların, hastanın ilk geldiğinde yapılan muayenesi ile ilgili açıklamalar, epikrizle ilgili standartlarda yazıldığından burada ayrıca belirtilmemiştir.

Müşahade kağıdının son sayfasına vakanın özeti doldurulur. Burada özellikle hastalığın tipi ve hematolojik malignite ise tümör yükünü gösteren parametreler ve tedavilerin çok kısa bir özeti yazılır.

Hasta dosyalarının tutulması ile ilgili standartlar her asistanın kendi deneyimleriyle elde ettiği biçimde değil, hematoloji bilim dalının özgün ihtiyaçlarını karşılamak iindir. Bu nedenle asistanların bu konuya dikkat etmeleri onların hematoloji eğitimleri açısında da önemlidir. Bu sayede hematolojinin rutinleri daha iyi kavranmış ve uygulanmış olur.

Hastanın tetkik listesinin bulunduğu kağıda istenen tetkikler, randevu tarihleri ve raporlarının dosyada olup olmadığını gösteren bir işaretleme sistemi ile yazılır.

Günlük doktor takip kağıtlarına her günkü vizit, fazla detaylanmadan, hastanın genel durumu, şikayeti, ateşinin ve kanamasının olup olmadığı, fizik muayene bulgularında değişiklik olup olmadığı yazılır. Tedavide değişiklik yapılmışsa bunun gerekçeleri buraya kaydedilir. Hastanın pozitif bir muayene bulgusu ortadan kalmışsa, diğer vizitlerde negatif olduğunun belirtilmesi gerekir. Laboratuar bulguları ile önemli değişiklikler ve destek tedavileri burada belirtilir. Hastanın tedavisindeki önemli aşamalar, örneğin remisyona girme, remisyona girmeme (rezistans), yeni bir tedavinin başlangıcı gibi önemli olaylar dikkati çekecek biçimde (örneğin büyük harfle veya kırmızı kalemle) yazılır.

Derece kağıtlarının her bir sayfasına hastanın aldığı ilaçlar tek tek yazılır. Kemoterapinin veya ara dönemin kaçıncı günü olduğu dikkati çekecek biçimde yazılır. Antibiotikler kullanımının kaçıncı gününde olduğu her gün derece kağıdına yazılır. Ayrıca hastanın aldığı eritrosit ve trombosit transfüzyonları buraya da işaretlenir.

EPİKRİZ

Epikrizlerin rahat, standart, hatasız yazılması ve kontrolden geçtikten sonra düzeltilebilmesi için asistan odasında bir bilgisayar mevcuttur. Bu bilgisayarda ayni zamanda bilgisayar kullanımı ile ilgili bilgiler, epikriz yazmayı çabuklaştırmak için klavye öğrenme programı ve bu metnin bir kopyası bulunmaktadır.


Epikriz kalıbı epitemp.doc dosyasındadır. Yeni bir epikriz için bu dosya açılacak, yazmaya başladıktan sonra “hasta adı(küçük harf)+1 boşluk+hasta soyadı(büyük harf” biçiminde standardize edilmiş isim verilerek, ilgili servis hocasının klasörüne “save” edilecektir. Yeni isim vermeden “save” etmek, kalıp dosyayı bozacağından bu hatayı yapmamak gerekir.

Epikrizlerin standartlaşması sayesinde

Bütün epikrizlerde olması gerekenler şunlardır:

1.Hastanın demografik bilgileri içinde kendisinin veya ona haber verebilecek İstanbul'da oturan bir yakınının telefonu

2.Açık ev veya işyeri adresi

3.Mesleği veya yaptığı iş (emekli ise yaptığı iş belirtilecek, serbest meslek gibi ifadeler kullanılmayacaktır), kan grubu

4.Yattığı servis ve yatak numarası (Hematoloji Servisi, Kemik İliği Nakil Ünitesi veya Hematoloji Özel Servis)

5.Hastanın anamnezinde gereksiz bilgiler olmayacak ve esas hastalığı ile ilgili bilgiler kronolojik olarak yazılacaktır. Hematolojik bir malignitenin anamnezinde tanının nasıl ve ne zaman konduğunun, ne tür bir tedaviyi ne zaman aldığının, bu tedavi neticesinde remisyon meydana gelip gelmediğinin, tedavi için kullanılan protokolün (herkesçe bilinen bir protokolse sadece adının belirtilmesi yeterli olabilir, böyle değilse kullanılan ilaçlarla beraber bunların dozlarının ve nasıl bir şema içinde uygulandığının açıkça belirtilmesi gerekir), daha sonra yapılan tedavi uygulamaları (konsolidasyon tedavisi, santral sinir sistemi profilaksisi gibi) belirtilmelidir. Anamnez bitirilirken hastanın ne amaçla hastaneye yatırıldığı açık biçimde yazılmalıdır.

6.Fizik muayenede kalıp içine bulgular yazılırken mantık akışı ve söz dizimi hataları olmayacaktır.

7.Laboratuar tetkiklerinde birimlere dokunulmayacaktır. Yapılmamış bir tetkikin ismi kalıpta varsa, tetkikin adı tamamen silinecektir. Yüzde yazılırken türkçede sayıdan önce % işaretinin geldiğini unutmamak gerekir. Laboratuar kısmına sadece standart tetkikler yazılacaktır.

8.Klinik seyir ve tedavi kısmında ise tanıya gidilmek için yapılmış olan tetkikler bir mantık zinciri içinde ve kronolojik sıraya göre ortaya yazılacaktır. Yapılan tedavilerin başlangıç günleri ve yukarıda belirtilen biçimde tedavi detayı yazılacak ve remisyon değerlendirmesi ile ilgili açıklamalar tedavi günü (örn. 14 günde) ve tarih yazılarak ifade edilecektir. Hastaya uygulanan tedavinin hangi tedavi aşaması olduğu (endüksiyon, konsolidasyon) mutlaka belirtilecektir. Uygulanan destek tedavileri anahatlarla belirtilecek ve gereksiz detaylara girilmeyecektir.

9.Tanısı yazılırken açık ifade kullanılacak, lösemi ise FAB sınıflaması; MM, KLL, lenfoma gibi hastalıklarda evre belirtilecek, ayrıca meydana gelen ana komplikasyonlar yazılacaktır. Birden fazla tanı varsa numaralanarak ardarda yazılacaktır.

10.Hastanın kontrole nereye, hangi tarihte ve tedavi aşamasının hangi safhası veya gününde geleceği belirtilecektir.

11.Karar kısmı epikrizin belki de en önemli kısmıdır. Buraya hastanın çıktıktan sonraki takibinde nasıl bir strateji izleneceği belirtilecektir.

12.Hastanın kullanacağı ilaçlar numaralanmış olarak yazılacaktır.